Quando qualcosa va storto, soprattutto in una grande organizzazione, può essere un istinto per puntare le dita e spostare la colpa. Questo probabilmente non è il modo migliore per impedire che il problema possa sorgere in futuro però. Sakichi Toyoda, fondatore della Toyota Motor Company, ha sviluppato il processo "5 Whys", un tipo di analisi di causa radicale, per identificare e risolvere i problemi che sono sorti all'interno dell'azienda. Da allora è stata ampiamente adottata come parte della metodologia produttiva magra, Kaizen e Six Sigma.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
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1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
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2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
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3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
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4th Why
The horse had lost a shoe.
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5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
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The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
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Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.