Bir şey ters gittiğinde, özellikle büyük bir organizasyonda, parmakları işaret etmek ve suçlamayı değiştirmek için bir içgüdü olabilir. Bu muhtemelen gelecekte problemin ortaya çıkmasını önlemenin en iyi yolu değildir. Toyota Motor Company'nin kurucusu olan Sakichi Toyoda, şirket içinde ortaya çıkan problemleri belirlemek ve düzeltmek için bir kök sebep analizi türü olan "5 Whys" sürecini geliştirdi. O zamandan beri yalın üretim, Kaizen ve Altı Sigma metodolojisinin bir parçası olarak benimsenmiştir.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Slayt: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Slayt: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Slayt: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Slayt: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Slayt: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Slayt: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Slayt: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.