Quand quelque chose ne va pas, surtout dans une grande organisation, il peut y avoir un instinct pour pointer les doigts et déplacer le blâme. Ce n'est probablement pas la meilleure façon d'éviter que le problème ne se produise dans le futur. Sakichi Toyoda, le fondateur de Toyota Motor Company, a développé le processus "5 Whys", un type d'analyse de cause racine, pour identifier et corriger les problèmes survenus au sein de l'entreprise. Il a depuis été largement adopté dans le cadre de la fabrication maigre, Kaizen et la méthodologie Six Sigma.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Glisser: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Glisser: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Glisser: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Glisser: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Glisser: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Glisser: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Glisser: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.