Когато нещо се обърка, особено в голяма организация, може да има инстинкт, който да посочи пръстите и да прехвърли вината. Това вероятно не е най-добрият начин да се предотврати появата на проблема в бъдеще. Сакичи Тойода, основателят на Toyota Motor Company, разработи процесът "5 Whys", вид анализ на коренните причини, който идентифицира и решава проблемите, възникващи в рамките на компанията. Оттогава той е широко приет като част от постно производство, Kaizen и Six Sigma методология.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Пързалка: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Пързалка: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Пързалка: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Пързалка: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Пързалка: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Пързалка: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Пързалка: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.