Keď sa niečo pokazí, a to najmä vo veľkej organizácii, môže dôjsť k inštinktom, ktorý by ukázal prsty a zmenil vinu. To pravdepodobne nie je najlepší spôsob, ako zabrániť vzniku problému v budúcnosti. Sakichi Toyoda, zakladateľ spoločnosti Toyota Motor Company, vyvinul proces "5 Whys", čo je typ analýzy hlavných príčin, ktoré identifikujú a odstraňujú problémy, ktoré vznikli v rámci spoločnosti. Odvtedy bola široko používaná ako súčasť štíhlej výroby, metódy Kaizen a Six Sigma.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Šmykľavka: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Šmykľavka: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Šmykľavka: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Šmykľavka: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Šmykľavka: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Šmykľavka: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Šmykľavka: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.