Когда что-то идет не так, особенно в большой организации, может возникнуть инстинкт, чтобы указать пальцы и сместить вину. Вероятно, это не лучший способ предотвратить возникновение проблемы в будущем. Sakichi Toyoda, основатель Toyota Motor Company, разработал «5 Whys» процесс, тип анализа первопричин, для выявления и устранения проблем, возникших внутри компании. С тех пор он был широко принят как часть бережливого производства, Kaizen и методологии Six Sigma.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Горка: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Горка: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Горка: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Горка: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Горка: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Горка: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Горка: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.