Kiedy coś się nie powiedzie, zwłaszcza w dużej organizacji, może być instynkt wskazujący palce i przesunięcie winy. Prawdopodobnie nie jest to najlepszy sposób zapobiegania pojawieniu się problemu w przyszłości. Sakichi Toyoda, założyciel firmy Toyota Motor Company, opracowała proces "5 Whys", rodzaj analizy przyczyny, identyfikujący i rozwiązywać problemy powstałe w firmie. Od tamtej pory został szeroko przyjęty w ramach metodologii lean manufacturing, Kaizen i Six Sigma.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Slajd: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Slajd: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Slajd: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Slajd: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Slajd: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Slajd: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Slajd: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.