Ha valami elromlik, különösen egy olyan nagy szervezet, nem lehet egy ösztön ujjal és a shift felelősséget. Ez valószínűleg nem a legjobb módja, hogy megakadályozzák a problémát a jövőben felmerülő mégis. Sakichi Toyoda, az alapító a Toyota Motor Company, kidolgozta a „5 Miért” folyamat, egyfajta kiváltó ok felderítése, azonosítása és megoldása problémák merültek fel a vállalaton belül. Azóta széles körben elfogadott részeként lean gyártás, Kaizen, és a Six Sigma módszertant.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Csúszik: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Csúszik: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Csúszik: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Csúszik: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Csúszik: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Csúszik: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Csúszik: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.