כאשר משהו משתבש, במיוחד בארגון גדול, יכול להיות אינסטינקט להצביע על אצבעות ולהשליך אשמה. זה כנראה לא הדרך הטובה ביותר למנוע את הבעיה מפני העתיד בעתיד. Sakichi Toyoda, המייסד של טויוטה מוטור, פיתח את "5 Whys" תהליך, סוג של ניתוח סיבה שורש, כדי לזהות ולתקן בעיות שהתעוררו בתוך החברה. מאז היא אומצה באופן נרחב כחלק מתכנון רזה, Kaizen, ו Six Sigma.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
שקופית: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
שקופית: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
שקופית: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
שקופית: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
שקופית: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
שקופית: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
שקופית: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.