عندما يحدث خطأ ما، وخاصة في منظمة كبيرة، يمكن أن يكون هناك غريزة لتوجيه الأصابع وتحريك اللوم. وربما ليس هذا هو أفضل وسيلة لمنع نشوء المشكلة في المستقبل رغم ذلك. طور ساكتشي تويودا، مؤسس شركة تويوتا موتور، عملية "5 وايس"، وهو نوع من تحليل الأسباب الجذرية، لتحديد المشاكل التي نشأت داخل الشركة وحلها. ومنذ ذلك الحين تم اعتماده على نطاق واسع كجزء من التصنيع العجاف، كايزن، وستة سيغما منهجية.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
الانزلاق: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
الانزلاق: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
الانزلاق: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
الانزلاق: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
الانزلاق: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
الانزلاق: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
الانزلاق: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.